Опыт и память

Опыт и памятьдостаточно для устранения человеческой ошибки?

Располагает ли ваша команда инструментами, которые действительно делают ее организацией высокого уровня надежности, в которой нет права на ошибку? Выполняют ли ваши сотрудники «применимые» процедуры, чтобы не пропустить критически важные действия, или они вынуждены полагаться на память? Мы были свидетелями того, как во многих отраслях, таких как нефтегазовая промышленность, производство, транспорт и медицина, люди полностью полагаются на опыт, а не на стандартные применимые процедуры. В тех случаях, когда процедуры все же существуют, они редко обновляются, редко используются и обычно пылятся на полке.

Несмотря на то, что опытный персонал является чрезвычайно ценным ресурсом любой организации, авиация и атомная энергетика отказались от культуры, основанной на опыте, более 50 лет назад. В этих отраслях осознали, что объем и сложность накопленных знаний превосходят способность отдельно взятого человека реализовать преимущества, связанные с этими знаниями, надежно и безопасно. Выяснилось, что лучшим способом преодоления данной сложности является использование стандартизированной процедурной основы, без которой невозможно:

    • Обеспечить запоминание сотрудниками критически важных этапов процесса
    • Обеспечить правильное выполнение задач с первого раза, каждый раз
    • Оказывать сотрудникам оперативную помощь во время работы, включая фото-, видеоматериалы и схемы
    • Сделать анализ рисков неотъемлемой частью процедурных этапов
    • Разработать стандартизированный метод ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
    • Усвоить полученный опыт и передовую практику
    • Оценить вариативность условий работы и эффективность ее выполнения
    • Разработать процедурную основу для непрерывного улучшения
    • Передать знания и опыт от одного поколения другому
    • Выработать единый для компании стандарт обучения
  • Проверить соответствие процесса требованиям заказчиков

Как можно описать ощущение того, что вы работаете как отлаженный механизм? В 2015 году коммерческие авиакомпании всего мира перевезли 3,5 миллиардов пассажиров, совершив 37,6 миллионов рейсов. В среднем на 3,1 миллионов полетов пришлась одна авария. Это 99,999964% надежность.

Лучших результатов добились ВМС США, запустившие свою первую атомную подводную лодку в 1954 году. Из-за осознания недопустимости даже одной ядерной аварии были приложены все усилия, чтобы исключить возможность человеческой ошибки. С того момента на более чем 100 атомных подлодках, атомных авианосцах и крейсерах США не было зарегистрировано ни одной ядерной аварии – это 100-процентная надежность.

Какова стоимость повышения надежности вашей организации до 99,999999% или даже больше? Как это повлияет на безопасность, производительность, эффективность, простои в связи с ремонтом и техобслуживанием? Придерживаясь культуры, ориентированной на соблюдение процедур, и сосредоточившись на предотвращении человеческих ошибок, авиация и ВМС США доказали на собственном опыте, что надежность «шести сигм» достижима и воспроизводима.

Когда мы осознали, что одного опыта может быть недостаточно? 30 октября 1935 года ВВС США проводили летные испытания с целью создания дальнего бомбардировщика нового поколения. Ожидалось, что победителем конкурса станет самолет компании «Боинг» модели 299, поскольку он летал быстрее и дальше конкурентов. Военное начальство наблюдало, как самолет взревел на взлетной полосе, плавно взмыл вверх и резко набрал высоту 100 м. Затем он замер, завалился на одно крыло, упал и взорвался. Двое из пяти членов экипажа погибли, включая пилота майора Плоэра Питера Хилла. Расследование показало, что причиной аварии стала «ошибка пилота», так как Хилл забыл разблокировать новый механизм блокировки системы управления самолета. Признанный «слишком сложным, чтобы на нем мог летать один человек», самолет проиграл конкурс, а компания «Боинг» чуть не обанкротилась.

Группа летчиков-испытателей, не сломленных неудачей, нашла решение. Дополнительная тренировка не рассматривалась, потому что трудно было представить более опытного летчика-испытателя в ВВС, чем майор Хилл. Вместо этого летчики создали первый контрольный перечень, описывающий поэтапную проверку при рулении, взлете, полете и посадке, который позволил повысить эффективность действий без повышения навыков. С введением контрольного перечня летчики налетали на модели 299 18 миллионов миль без единой аварии. Военные в итоге приобрели почти 13 000 таких самолетов, получивших название B-17 «Летающая крепость».

Благодаря контрольному перечню, «КАВУ Интернэшнл» может помочь вашей команде добиться высоких стандартов эффективности и осуществить переход к культуре, ориентированной на соблюдение стандартов и процедур.

Мы можем составить контрольные перечни совместно с вашим персоналом, которые помогут реализовать те задачи, ради которых и создаются контрольные перечни: помочь вспомнить и четко обозначить минимальные необходимые этапы процесса. Наши инструкторы обладают успешным многолетним опытом осуществления и руководства проектами в сферах деятельности, отличающихся повышенной сложностью и риском, в том числе, в гражданской и военной авиации, в области атомных двигателей, в обычных войсках и войсках специального назначения, а также нефтегазовой отрасли.

Об авторе:  Терри Баррэт, главный операционный директор «КАВУ Интернэшнл». 20 лет службы в качестве летчика-испытателя в ВМС США.

Для получения более подробной информации посетите веб-сайт: www.CAVU-Intl.com или www.linkedin.com/in/terrysbarrett

Ссылки

  1. •  The International Air Transport Association (IATA) 2015 safety performance of the airline industry.
  2.  The Checklist Manifesto, How to get things right, Atul Gawande
  3. How the pilots checklist came about, Russ Davoren, www.atchistory.org

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *